职工医保门诊统筹、A类门诊特殊疾病、单行支付和高值药品用药保障问题解答

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2024年10月16日，国家医保局办公室下发《关于规范医保药品外配处方管理的通知》（医保办函〔2024〕86号），四川省医疗保障局转发该文件并部署相关工作。为切实规范医保基金使用，进一步提高门诊医药服务水平，切实保障职工医保门诊统筹、A类门诊特殊疾病、单行支付和高值药品用药需求和医保待遇，现就参保人重点关心的问题解答如下：

一、关于门诊统筹报销的政策，主要变化是什么？

按照国家医保局办公室《关于规范医保药品外配处方管理的通知》（医保办函〔2024〕86号）、《四川省医疗保障局关于转发〈国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知〉的通知》规定：“已上线医保电子处方中心的统筹地区，定点医疗机构应通过电子处方中心提供处方外配服务。支持将电子处方打印成纸质处方，方便老年人等有需求的参保人持纸质处方前往定点零售药店购药”、“原则上，定点零售药店凭借本统筹地区定点医疗机构外配处方销售药品，符合规定的可以纳入医保统筹基金支付范围，暂不接受本统筹地区以外的医疗机构外配处方”。我市属于已上线医保电子处方中心的统筹地区，从2025年5月1日起，定点医疗机构医保药品外配处方均需通过电子处方中心进行流转，定点零售药店需通过医保电子处方中心下载电子处方，按处方进行药品调剂。

考虑到群众、药店、医院在突然改变购药习惯、售药方式、医院电子处方平台改造等情况，暂允许过渡期内使用纸质处方。

二、我是职工医保参保人，生病了怎样才能报销门诊统筹医疗费用？

答：若您在市内就医，可就近到提供门诊统筹服务的定点医院就医购药，并直接结算门诊统筹医疗费用。市内定点医院均开通了门诊统筹直接结算。

若医疗机构未配备您需要使用的药品，您可到市内提供外配处方服务的定点医疗机构，请其开具有效处方并上传至医保电子处方中心，您再凭医保码到市内开通了外配处方服务的门诊统筹定点药店下载外配处方并购药。

三、我是享受职工医保A类门诊特殊疾病待遇的参保人，现在应该如何报销A类门诊特殊疾病医疗费用？

答：若您在市内就医，可就近到市内开通了A类门诊特殊疾病直接结算的定点医疗机构就医购药，并直接结算A类门诊特殊疾病医疗费用。

若医疗机构未配备您需要使用的药品，您可按门诊统筹外配处方购药流程，到门诊特殊疾病定点药店购药，按门诊特殊疾病政策规定报销费用；也可以用个人账户在定点药店购药。

四、我因病情需要使用单行支付和高值药品，怎样才能报销药品费用？

答：若您在市内就医，可就近到开通了单行支付和高值药品直接结算的治疗机构就医购药，并直接结算药品费。

若医疗机构未配备您需要使用的药品，您可请市内单行支付和高值药品治疗机构开具有效处方并上传至医保电子处方中心和特药系统，到市内单行支付和高值药品供药药店下载外配处方并购药。

如您需要纸质处方，可以要求治疗机构将电子处方打印成纸质处方，您再持纸质处方前往市内单行支付和高值药品供药药店购药。

五、我是自贡市职工医保参保人，在市外就医购药，怎样才能报销门诊统筹、A类门诊特殊疾病、单行支付和高值药品医疗费用？

答：（一）省内异地就医。您可就近到就医地开通了门诊统筹、A类门诊特殊疾病、单行支付和高值药品异地就医直接结算的定点医疗机构就医购药，享受相应的报销待遇。

其中，单行支付和高值药品在异地就医直接结算的定点医疗机构就医开具处方后，还可在开通了异地就医直接结算的“双通道”供药药店购药

（二）省外异地就医。可按以下方式结算：
1.门诊统筹：可就近到开通跨省异地就医直接结算的医保定点医疗机构就医并购药，直接结算门诊统筹费用。
2.门诊慢特病：患高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎10个疾病的患者，可就近在开通了门诊慢特病联网结算的定点医疗机构就医并购药，直接结算门诊慢特病费用。
3.单行支付和高值药品：按就医地政策直接结算。

（三）如有不能直接结算的门诊统筹、门诊慢特病、单行支付和高值药品费用，您可凭定点医疗机构就医购药的相关资料（发票，费用明细，本人身份证、银行卡复印件，购药处方等）回参保地医保经办机构按规定手工审核报销。

六、我是自贡市职工医保参保人，认定了A类门诊特殊疾病高血压和职工医保“两病”的糖尿病，应该怎样报销药品费用？

职工医保参保人同时患有多种疾病，符合享受门诊特殊疾病、职工医保“两病”门诊用药保障、职工医保门诊统筹待遇的，参保人员在定点医疗机构就医时，应分别开具处方，按不同的就医类别分别结算医疗费用。

自贡市医疗保障局

2025年5月

自贡市提供外配处方定点医药机构等名单：