自贡医保系统今年查处违规费用1亿余元 解除医保协议15家

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12月11日，四川省自贡市医疗保障局召开医保基金专项治理新闻通气会，对今年以来启动开展的医保基金专项治理情况及16起典型案例进行通报。红星新闻记者从会上了解到，自2020年医疗保障基金专项行动开展以来，自贡市检查定点医药机构1384家，查处违规费用10034.05万元，暂停医保定点服务93家，解除医保协议15家，媒体曝光典型案例29起，移交司法机关2起，移送纪委监委3起。

↑通气会现场。

乡村医生违规报销医保基金 上缴119万余元

今年7月，自贡市医疗保障局通过大数据分析发现，富顺县福善镇卫生院居民门诊统筹费用增长异常。经市纪委监委责成县纪委监委督促县医保局、卫健局调查核实后基本确认，该镇所辖村卫生室在报销居民医保门诊统筹时存在多报、年底集中突击报销以及未按比例报销等问题。其中，有23名乡村医生存在未按比例报销及虚报门诊费用情况。

经县纪委监委派驻卫健局纪检组对卫生院、23名乡村医生开展集中约谈，悉数主动说清情况。23名乡村医生先后一周内主动说清问题，并上缴资金119.62万元。

个别医院因检查、计费、医疗等不合理情况被处违约金

红星新闻记者从多起典型案例中发现，多家医院因存在不合理检查、不合理治疗、不合理计费，甚至过度医疗等违反医疗保障服务协议的情况，被医保部门拒付违规本金并处违约金的处罚。

2019年11月，自贡三松汇兴医院在开展医疗服务过程中，存在穴位贴敷治疗计费次数不合逻辑、不合理检查、不合理治疗、多计费等违规行为，被群众举报。自贡市医保事务中心调查核实后，根据《自贡市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，对该医院作出拒付违规本金71693.23元，并处违约金358466.15元的处理。

自贡市自流井区医疗保障局还在实地走访、调查病历核查计生特殊家庭情况时发现，自贡康桥医院存在过度就医、过度使用抗生素、不合理检查等违规行为，涉及违规金额8547元，遂以协议对其作出拒付违规本金8574元，并处5倍违约金42870元的处理，同时暂停该院收治计生特殊家庭住院联网结算2个月，责令该院立即整改其违规行为。

个别药房存在超量销售门特药品、门特处方不规范等问题

今年8月，自贡市医疗保障局对荣县一仁堂大药房二店开展飞行检查时发现，该店于2019年1月1日至2020年8月12日期间，存在门特药品进销存账实不符、门特药品医保上传数量大于实际销售数量、门特处方不规范、药品进销存管理混乱等医保违规问题。

在该诊所自查自纠主动退回门特基金246496.7元后，荣县医疗保障部门根据《2020年自贡市医疗保障定点零售药店服务协议》的相关规定，对该店作出追回药品进销存账实不符违规本金8430.37元、追回药品医保上传数量大于实际销售数量违规本金20115元并处3倍违约金60345元、暂停职工个人账户医保联网结算3个月、解除《2020年自贡市医疗保障定点零售药店补充服务协议（特殊病种）》协议并终止职工门特联网结算、约谈药店主要负责人并在媒体上公开曝光等多项处理决定。

全年查处违规费用上亿元 暂停医保定点服务93家

自贡市医疗保障局党组书记、局长张松杨介绍，自2020年医疗保障基金专项行动开展以来，自贡市检查定点医药机构1384家，查处违规费用10034.05万元，暂停医保定点服务93家，解除医保协议15家，媒体曝光典型案例29起，移交司法机关2起，移送纪委监委3起。其中，收回本金7927.5万元、收取违约金1816.3万元、医药机构自查上报违规金额4902.06万元（均已按原渠道退回基金账户）。

红星新闻记者 袁伟