自贡富顺“1235”机制守护好人民群众“看病钱”

吴帅哥

今年以来，自贡市富顺县医疗保障部门致力于维护基金安全，一手抓打击欺诈骗保，一手抓制度机制建设，强力推进重点行业领域医保系统治理工作，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

咬住“一个重点”。以发现和查处定点医疗机构挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换药品收费、不合理诊疗等违规违法行为为重点，紧盯药品(耗材)使用、物价政策执行、疾病诊疗等关键环节，实施定点医疗机构全面覆盖、全面体检。

聚力“两大行动”。在宣传培训方面，深入开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传活动，县、乡镇(街道)医保经办机构、定点医药机构开展现场宣传咨询31场次，制作标语(含LED屏)1015条，播放宣传短片4150条次，张贴海报2000多张，发放宣传折页等宣传资料50000余份，发送手机短信84495条；结合医保政策、协议规定、业务要求，开展定点医院、药店、诊所、村卫生室负责人及乡镇(街道)医保经办人员培训8场次，培训1000余人次，营造共同维护医疗保障基金安全的良好氛围。在专项治理方面，根据国家、省、市医疗保障基金专项治理工作部署，以及县纪委“4 2”重点行业领域突出问题治理工作安排，向县内定点医疗机构下发《重点行业领域医保系统治理工作方案》，明确治理范围、治理重点、工作措施、进度安排及工作要求，并全力推进落实。

用好“三种手段”。自查自纠。从4月28日起，相继组织开展重点行业领域突出问题、医疗保障基金使用暨“超声波联合治疗、血液透析(净化)治疗、门诊特殊病种零售药店、居民门诊统筹基金”四个“靶向”专项治理，召开专项治理工作会议分析当前形势、讲明政策规定、表明组织态度，以思想教化的方式促使其认真自查自纠、主动交代问题；现场检查。由县纪委牵头部署并全程参与监督指导，医保部门成立2个专案调查组，对国家医保局移交的举报线索、市医保局移交的异常线索展开调查，进行大数据比对、核查进销存、查阅病历资料、入户走访调查等；严肃处理。今年以来全县现场检查定点医药机构268家，对违规违约的医药机构均予以严肃处理。

健全“五项制度”。边查边改，以查促改，不断梳理专项治理中发现的问题，建立完善相关管理制度。修订完善医保业务经办及内部风控管理规程，实现对印章使用、系统权限管理、协议管理及基金审核、支付、监督、处理等全过程的权力运行制约。今年以来，先后制定《富顺县欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，争取到县财政每年安排20万元专项奖励资金，鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金行为；制定《富顺县打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度》，密切部门工作联系，加强综合监管，实施联合惩治；制定《基本医疗保险“双随机、一公开”监管实施方案》，规范执法行为，提高监管的公平性和透明度；制定《医疗保险评审专家库管理办法》，选聘100名专家成立医保专家库，提高医疗保障管理专业化水平；制定《基金运行风险评估月报告制度》，利用系统大数据分析医保支付费用，并对异常情况开展针对性稽核，有效防范医保经办环节的各类风险。(钱石川、许鹏)